本例雖用西藥抗感染治療,發熱可解,咳嗽依舊,實因風寒郁而表邪未解,雖汗出則徒傷其津,故以疏散宣肺通陽之麻黃發散風寒,通陽發汗,取汗以開閉,使風寒得解;杏仁肅降肺氣,與麻黃相伍,一宣一降,調暢氣機。細辛、干姜辛溫,溫肺化飲、散寒平喘。全蝎搜風通絡、化痰止咳;半夏、紫菀、百部宣肺化痰;黛蛤散清肝瀉火,化痰止咳,黃芩苦寒,清熱燥濕,以制全方辛溫,寒溫并用,諸藥合用溫肺化痰,宣肺達邪,肺門開則邪可祛,肺氣宣則痰易出,咳嗽得止。王老治療咳嗽,用藥清靈,靈活化裁,擅用蟲藥,臨床效佳。
在跟王學東老師門診抄方期間,因“咳嗽”就診的患者占了很大的比例。咳嗽病因復雜且涉及面廣,很多患者常反復進行各種檢查或者長期使用抗菌藥物和鎮咳藥物,收效甚微并產生諸多不良反應,對患者的工作、學習和生活質量造成嚴重影響,同時也帶來了嚴重的衛生經濟負擔。
王老常說“肺病即當咳,無咳不肺病”。咳嗽為肺系疾病的主要表現,咳嗽幾乎涵蓋所有肺系疾病。邪犯于肺,肺氣上逆,故見咳嗽。誠如 《醫學心悟》 所說:“肺體屬金,譬若鐘然,鐘非叩不鳴,風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪,自外擊之則鳴;勞欲情志,飲食炙煿之活,自內攻之則亦鳴。”提示咳嗽是內外病邪犯肺,肺臟祛邪外達的一種病理反應。
中醫治療咳嗽源遠流長,咳嗽病名最早見于《素問·陰陽應象大論篇》:“秋傷于濕,冬生咳嗽”。《諸病源候論》對于咳嗽診治,創造性地加入了病因、六經辨證辨證,提出風咳、寒咳、肝咳、心咳、肺咳等十種咳。明代張介賓將咳嗽分為外感和內傷兩大類,一直沿用至今。病位認識方面,古代醫家多認為咳嗽的病機主要在肺,涉及肝、脾、腎三臟。
當外感六淫之邪引起的感冒癥狀消除后,咳嗽癥狀仍不止,現代醫學稱之為“感染后咳嗽”,王老認為感染后咳嗽看似簡單,治之而不易。臨床治病,當審證求因,切勿見咳止咳。感染后咳嗽以咳嗽為主癥或唯一癥狀,有時夾雜其它癥狀,應善于審時度勢,審證求因,仔細觀察細微變化,抓住病癥特點,辨證論治,臨床往往能收其效。
王老認為四時感冒之咳嗽,若及時辨治多可速愈,治之不難。然今人往往一見感冒咳嗽就抗炎輸液,以圖一時之快,但抗炎之品大多“苦寒”, 雖可去熱,卻也傷肺損胃,導致肺氣郁遏不得宣暢,不能達邪外出,邪戀不去,臨床所見,表雖解而咳不止,熱已退而邪未盡,發為“感染后咳嗽”。此病乃風邪閉肺而致咳嗽痰少、咽癢,每遇風、遇冷或多言則咳,甚至咳而胸痛,或咳而溺出,或胸悶氣短,或夜間咳甚,痰由黃轉白,陽咳轉為陰咳。這多因抗生素的廣泛運用,攪擾了中醫辨證的自身發展和演變規律。此時治療首當溫肺化痰,宣肺達邪,肺門開則邪可祛,肺氣宣則痰易出。老師常用經驗方3號(組成:炙麻黃10 g、 北細辛3g、五味子10 g、杏仁10 g、炙紫苑10 g、百部 10 g、干姜3g、法半夏10 g、黃芩10 g、黛蛤散30 g、炙全蝎5 g)加減,咽癢甚加射干、僵蠶、地龍;干咳甚加川貝、訶子;夜間咳甚加白芍、甘草。此方由小青龍湯加減化裁而成,對于風寒襲肺的感染后咳嗽屢試屢驗。患者常訴服藥后痰易咳出,胸中窒悶之感隨之緩解,咳嗽漸平。有的患者在治療過程中還會出現苔黃口干,此為陰咳轉為陽咳,是正勝達邪,疾病向愈的表現。
感染后咳嗽患者,也有不少未曾用西藥,或僅用感冒藥者,其證表現為表邪未盡而肺氣不宣,有偏風寒者,也有偏風熱者,有寒包火者,有痰熱內甚者,有 木反侮金、木叩金鳴者,也有表虛自汗、肺氣損傷、咳嗽無力者,也有燥邪犯肺、陰傷干咳者。此乃源于患者體質稟賦差異,或性別年齡不一,或伴有基礎疾病不同,導致癥候有別。王老認為其治療不外“宣肅潤收”四原則,“宣肺、溫肺、清肺、潤肺、肅肺、瀉肺、斂肺、益肺”之治肺八法,宣肺以三拗湯和金沸草散為主,肅肺用止嗽散加減,溫肺則用小青龍湯或射干麻黃湯,清肺用清金化痰湯,瀉肺以瀉白散變通,潤肺用沙參麥冬湯,益肺以補肺湯為主,斂肺用人參五味散等。只要辨證切中,靈活化裁,用藥得當,取效不難。感染后咳嗽看似簡單,取效則不易,應在辨證基礎上靈活運用治肺八法,當咳勢明顯時,應加入蟲類搜剔之品,如:蟬蛻、僵蠶、全蝎、地龍、蜂房等, 可取事半功倍之效。
久咳不愈之感染后咳嗽,尚有一些特殊之證,合并之證,兼夾之證,王老將其歸為風咳、寒咳、熱咳、 肝咳、胃咳、腎咳六類。風咳者咽癢而咳,為風邪戀肺, 病邪尚淺,治當祛風利咽,以射干麻黃湯主之。寒咳者為夜間作咳無痰,為陰咳,常伴形寒畏冷,肺陽不舉,予以溫肺之苓甘五味姜辛湯。熱咳者則見面紅, 痰多黃稠難咯,清金化痰湯主之。肝咳者常伴脅痛口苦,為木火刑金所致,清肝理肺湯主之。胃咳者為進食則咳,胃強脾弱所致,金沸草散主之。腎咳者咳而溺出,女性多見,此為腎虛而膀胱熱,瀉白散加丹皮、澤瀉、訶子可愈。此六咳又常相兼為病,臨床以風寒咳及肝火咳為多見。久咳不愈往往肺氣損傷,補益肺氣和斂肺之品同用,可以明顯提高療效。